Miljömedicin

Inom miljömedicin hanterar vi sådana förhållanden i vår omgivning som inte direkt kan relateras till arbetsmiljön. För trots att miljön har förbättrats under de senaste åren finns fortfarande flera områden som kan bidra till ohälsa. Det kan handla om exponering för kemiska, biologiska och fysikaliska faktorer som miljögifter, luftföroreningar, strålning, buller, radon etc.

Människans hälsa är beroende av både arv och miljö. Luft, vatten, livsmedel (inklusive dricksvatten) och jord innehåller många naturliga komponenter, varav somliga är skadliga för hälsan medan andra är livsnödvändiga. Utöver dessa tillkommer de som människan har orsakat genom bland annat livsmedelsodling, industri och transport. Vissa exponeringar ingår i vår livsstil medan andra är oundvikliga. Vi utsätts dagligen för främmande ämnen som vi tar upp via huden, luftvägarna och via livsmedel. Kroppens naturliga försvar kan ta hand om det mesta, men inte allt. Cancer är den mest undersökta skadeverkningen av miljögifter (och av arv) och står för 20 % av alla dödsfall i industrivärlden. Vi studerar även:

• allergier
• skador på centrala nervsystemet
• hormonella störningar
• reproduktionsstörningar
• fosterskador

Vid Arbets- och miljömedicin i Linköping görs epidemiologisk och toxikologisk forskning inom miljömedicin (begreppen förklaras nedan). Dessutom görs också miljömedicinska riskbedömningar. De syftar till att undersöka om det finns risk för att exempelvis förorenad mark och vatten, buller eller luftföroreningar från exempelvis industriverksamhet eller vägtrafik påverkar hälsan bland boende i ett område.

Vi undersöker också om det kan finnas ett samband mellan specifika sjukdomar, såsom till exempel cancer och exponering för olika miljöfaktorer. I våra miljömedicinska riskbedömningar använder vi oss också av GIS (Geografiskt Informations System) för att åskådliggöra närheten till exponeringskällorna i förhållande till befolkningen.

Förklaringar av begrepp

Epidemiologi

Epidemiologi står för läran om sjukdomars utbredning i en befolkning (från grekiskan: epi = bland, demos = folk, logos = lära).

Epidemiologi är en ganska ung vetenskap som är under snabb utveckling. I barndomens epidemiologi studerades främst smittsamma – epidemiska – sjukdomar, medan man numera studerar främst cancer, hjärtkärlsjukdomar, psykisk ohälsa, skador och besvär i rygg, nacke och leder. Även om man kan datera studier av detta slag redan från 1662 så är den mest kända epidemiologiska studien från London 1849, då under en koleraepidemi läkaren John Snow lade fram en hypotes om att koleran spreds via vattnet i stadens pumpar. Han kunde genom att markera kolerafallen på en karta visa ett samband mellan vissa pumpar och sjukdomsfrekvens. Metoden kan också ses som föregångare till användningen av GIS (Geografiskt InformationsSystem) inom miljömedicinen.

Inom arbets- och miljömedicin används epidemiologiska metoder för att studera samband mellan exponering för miljöfaktorer och sjukdom. Yrkesrelaterad cancer beskrevs första gången 1775 i England och flertalet studier inom arbets- och miljömedicin har under åren ägnats åt cancerrisker. Epidemiologiska studier har kunnat belysa risker med rökning, arsenik, asbest, radon m.m. På senare tid har man även börjat använda epidemiologiska studier för att belysa riskerna från olika miljöfaktorer i omgivningen. Inom vår miljömedicinska verksamhet använder vi bland annat epidemiologi till att utvärdera om det finns ökad cancerförekomst i förorenade områden.

En epidemiologisk studie kan göras på tre olika sätt beroende på vad som eftersöks:

• I en deskriptiv epidemiologisk studie beskrivs utbredningen av ohälsa bland befolkningen i relation till bland annat ålder, kön eller socioekonomisk tillhörighet.
• I en etiologisk epidemiologisk studie utvärderas eventuella orsakssamband mellan exponering och ohälsa, det vill säga effekten av exponeringen utvärderas.
• I en interventiv epidemiologisk studie jämförs och utvärderas åtgärder som vidtagits för att reducera ohälsa, till exempel i ett hälsopolitiskt program.

Toxikologi

Toxikologi står för läran om kemiska ämnens (gifter) skadliga effekter på människan och biologiska system.

Giftiga ämnen kan påverka lokalt, det vill säga uppträda
vid kroppens kontaktställe med ämnet som vid frätskador, eller ge systemiska (allmänna) effekter när den uppträder i andra organ än där upptaget skedde till exempel lösningsmedel som du andas in ger effekter på centrala nervsystemet.

Effekterna av ett giftigt ämne kan också vara akuta (omedelbara) eller kroniska (långtidsverkande). Vissa kan
ge symtom direkt medan andra kan ta fler decennier innan sjukdom kommer (till exempel cancer).

Ett problem med att fastställa faktiska orsakssamband mellan en viss exponering och uppkomst av skada eller sjukdom hos människa, är att det finns flera andra sjukdomsfaktorer:

• i omgivningen
• olika livsstilsfaktorer
• olika ärftliga faktorer

Flera av våra vanligaste cancerformer har ett multifaktoriellt ursprung att bedöma vilket gör dem svårstuderade. Det är också svårt att peka ut ett enda ämne som orsakat cancern. Oftast förekommer blandningar av miljöföroreningar, som kan samverka med varandra och förstärka skadeeffekten. För varje enskilt ämne utförs olika toxicitetstester på försöksdjur för att kunna svara på frågor såsom:

• Vilka effekter har den aktuella substansen?
• Vilken dos krävs för att se effekter?
• Är effekterna omedelbara eller uppträder de efter lång tid?
• Är effekterna reversibla eller irreversibla?
• Ger de upphov till lokala eller systemiska effekter?

Användandet av försöksdjur är kontroversiellt inte bara ur etisk synpunkt, utan även osäkerheten på att överföra resultaten till människa. Därmed utgår man mycket efter försiktighetsprincipen, att vara ”på säkra sidan” och användningen av säkerhetsfaktorer som också används vid riskbedömningar.

Riskbedömning

I en riskbedömning identifieras sannolika hälsorisker för människa av en exponering för varje enskild miljöfaktor. Befolkningens exponering för ett farligt ämne kan ske under mycket lång tid men med låga halter. Man tar ofta hänsyn tillsärskilt känsliga grupper i befolkningen, exempelvis barn, gravida, astmatiker och äldre personer.

Det är skillnad på begreppen riskbedömning, riskvärdering och riskhantering. Riskbedömningen utgör grunden för den senare riskvärderingen (är hälsorisken acceptabel eller ej?) och riskhanteringen (hur kan vi minska hälsorisken?).

Riskbedömning

• Riskidentifiering (vilka hälsorisker finns av exponeringen?)
• Riskuppskattning (hur stor är sannolikheten att exponeringen leder till hälsoeffekter?)

Vid riskidentifiering identifieras vilka ämnen som människor i ett område utsätts för. Man ska också ta reda på ämnets toxicitet (giftverkan) och hälsoeffekt. Kunskap om hur toxiskt ett ämne är erhålls i allmänhet från epidemiologiska studier och/eller olika toxikologiska studier i form av djurexperiment och ”in vitro” studier (latin: ”i glas”). Det senare innebär biokemiska studier i en konstgjord miljö, till exempel provrör. Utifrån toxikologiska data läggs sedan säkerhetsfaktorer till för att toxikologiska data från djurförsök ska kunna överföras och anpassas till människa, men i lägre exponeringsnivåer.

Förutom att bedöma halterna av det giftiga ämnet är det viktigt att bedöma hur länge och hur ofta exponeringen sker. Man bör också veta hur biotillgängligt ämnet är, det vill säga hur lätt ämnet tas upp i kroppen.

Aktuella frågeställningar

• Vilka grupper i befolkningen exponeras?
• Hur många exponeras?
• Hur stor är exponeringen?
• Under hur lång tid varar exponeringen?
• Hur ofta förekommer exponeringen?
• Vilka är exponeringsvägarna?
• Vilka är riskgrupper?
• Finns riskgrupper i området?
• Vilka kunskapsluckor finns?

När farorna vid en exponering har identifierats bedöms storleken på hälsorisken vid en given exponeringsnivå; riskuppskattningen. Sannolikheten att en ogynnsam hälsoeffekt ska drabba befolkningen uppskattas, samt hur många som kan drabbas.

Inom vår verksamhet koncentrerar vi oss på att bedöma exponeringar från exempelvis förorenade områden, från industriell verksamhet eller från vägtrafik och koppla exponeringen till hälsoeffekter. Exponeringen bedöms och uppmätta halter av olika ämnen jämförs med TDI-värden (tolerabelt dagligt intag), befintliga gränsvärden, miljökvalitetsnormer, referensvärden och vetenskaplig litteratur. Inom miljömedicinen finns inte alltid ett hälsobaserat gränsvärde etc. att referera till. Den miljömedicinska riskbedömningen baseras då mer på vetenskaplig litteratur. Gränsvärdessättning arbetas fram av myndigheter och inte av oss på landstinget. Till exempel finns en Miljökvalitetsnorm i utomhusmiljön för partiklar som kommuner måste följa eller ett TDI-värde för främmande ämnen i livsmedel till exempel för dioxinlika PCBer i fisk eller bly i grödor (se till exempel rapporten "Miljömedicinsk riskbedömning med avseende på konsumtion av analyserade vegetabilier, fisk och kräftor från Gusum").

Riskkommunikation är ett utbyte av synpunkter mellan experter, myndigheter, politiker och allmänhet. Denna kommunikation är delvis lagstadgad och är viktigt för en bra process. Miljöärenden, speciellt då den innebär risk för människors hälsa, väcker ofta stor uppmärksamhet i massmedier. En god riskkommunikation ökar trovärdigheten hos allmänheten. I olika miljömedicinska ärenden försöker vi ha en god kommunikation med uppdragsgivare (oftast någon myndighet), berörd befolkning, myndigheter och politiker. Vi förespråkar regelbundna informationsträffar där alla ges möjlighet att utbyta synpunkter och ställa frågor. Uppdraget avslutas med att vi presenterar den miljömedicinska riskbedömningen och ger ibland förslag på hur risken kan minskas (riskhantering).

Riskhantering innebär att exponeringen av ett ämne ska minskas. Antingen kan man ta bort det farliga ämnet och ersätta det med ett mindre farligt ämne eller så kan utsläppen av ämnet minskas. Ibland kan ett förbud mot användning av ämnet införas om ämnet ifråga anses mycket farligt. Gränsvärden har införts för att reglera exponeringen både i yrkesmiljön och i den yttre miljön. En myndighet kan ställa krav på att dessa gränsvärden följs. Vi inom landstingets miljömedicin kan hänvisa till gränsvärden och rekommendera olika åtgärder för att minska exponeringen, men överlåter till myndigheten att ställa krav på att exempelvis en industri ska införa reningsutrustning etc. Myndigheten får göra en värdering av risken kontra nyttan och ekonomi innan kraven ställs.

Riskvärdering avgör om hälsoriskerna med en viss exponering är acceptabel eller ej. En låg hälsorisk är oftast acceptabel om den ställs mot nyttan av användningen av ämnet. Detta är en bedömningsfråga som styrs av olika faktorer. Medborgarna accepterar oftast en lite risk om den är frivillig och är förknippad med stor nytta. Riskvärderingen styrs också av olika ekonomiska, politiska och tekniska faktorer. Vi utför aldrig en riskvärdering. Det överlåter vi till myndigheten, uppdragsgivaren eller den enskilde individen, efter att vi presenterat den miljömedicinska riskbedömningen.

Säkerhetsfaktorer

Inom riskbedömningen används säkerhetsfaktorer när sambandet mellan exponeringsdosen och skadlig effekt extrapoleras mellan olika djurarter och människa. Oftast utgår man från experimentella toxikologiska data från cellstudier och djurförsök. Det finns skillnader i känslighet mellan olika djurarter, till exempel är råtta känsligare för vissa ämnen än en mus och tvärtom. Det finns också skillnader i känslighet mellan individer. Även för detta läggs en säkerhetsfaktor till. Vid djurförsök används högre exponeringsdoser under kortare tid för att få fram en effekt. Effekten ska sedan extrapoleras till människa i lägre exponeringsdos under längre tid, vilket gör att ytterligare en säkerhetsfaktor måste läggas till.

Förorenade områden

Att efterbehandla ett förorenat område innebär att man eliminerar eller minskar den nuvarande eller den framtida påverkan på hälsa och miljö från föroreningar i mark, grundvatten och sediment. I det nationella miljömålet ”Giftfri miljö” sätts mål upp för att miljön ska vara fri från ämnen och metaller som skapats eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden.

Förorening av mark och vatten har skett i hundratals år, men ökade i antal med industrialismens intåg. Förorenade områden har uppkommit främst genom utsläpp, spill, avfallshantering eller olyckshändelser. Föroreningarna finns i mark, grundvatten, sediment, byggnader och anläggningar. Spridningen kan ske långsamt och utspädning av föroreningarna kan ske. Även en naturlig nedbrytning minskar halterna av en del föroreningar, undantag är metaller, som inte kan brytas ner. Effekter av andra föroreningar kan förvärras genom att nedbrytnings-produkterna är farligare än ursprungsämnet.

Vanliga föroreningar som påträffas vid inventering av förorenade områden är tungmetallerna kvicksilver, kadmium, bly och arsenik samt organiska föreningar som PCB, dioxiner, bekämpningsmedel och cancerogena polyaromatiska kolväten (PAH:er). Flera av dessa ämnen är numera förbjudna. Cancer, leverskador, hormonella störningar och beteendeförändringar är bara några exempel på skador som kan orsakas av organiska miljögifter.

Förekomsten och spridningen av föroreningar hotar människors hälsa främst genom direktkontakt med föroreningen, hudupptag, inandning samt intag av vatten och födoämnen som innehåller föroreningarna.

Enligt Naturvårdsverkets beräkningar finns det cirka 83 000 områden i Sverige som är eller kan vara förorenade. Av dessa bedöms omkring 1 500 stycken vara av mycket stor risk för människors hälsa och miljön. I Östergötlands län finns omkring 4 000 områden som tros vara mer eller mindre förorenade. I Jönköpings län är siffran runt 5 200 och Kalmar län är 4 000 områden identifierade.

Mer information om miljömedicin

Du kan också hitta information hos Naturvårdsverket, länsstyrelserna i Jönköpings, Kalmar och Östergötlands län samt Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm. Se också Socialstyrelsens miljöhälsorapporter 2001 samt 2005.

Naturvårdsverket Länk till annan webbplats.
Länsstyrelsen i Jönköpings län Länk till annan webbplats.
Länsstyrelsen i Kalmar län Länk till annan webbplats.
Länsstyrelsen i Östergötlands län Länk till annan webbplats.
Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm Länk till annan webbplats.

Vi arbetar med att klarlägga och förebygga ohälsa orsakad av faktorer i arbetsmiljön och/eller den yttre miljön. I verksamheten finns en bred kompetens inom medicin, xponeringsbedömning, miljö- och hälsoskydd, ekologi, biologi, kemi, biokemi, toxikologi, ekotoxikologi, epidemiologi, statistik etc. Vi fungerar som en Regional miljömedicinsk funktion i den sydöstra sjukvårdsregionen, dvs. i Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län.

Syftet med den regionala miljömedicinska funktionen är att stödja länsstyrelser, kommuner, landsting och befolkningen med miljömedicinsk kompetens genom information, utbildning, yttrande/granskning, utrednings- och metodstöd (epidemiologi, statistik, toxikologi, miljömedicin etc.).

Bland annat åtar vi oss följande uppdrag:

• Arbeta förebyggande och förutseende, informera och sprida kunskap i regionen kring miljöfaktorers inverkan på hälsan.
• Utveckla, genomföra samt fungera som metodstöd för miljömedicinska projekt i regionen, bland annat inventera hälso- och miljötillståndet och bedöma hälsorisker som kan vara miljöbetingade.
• Utföra miljömedicinska bedömningar.
• Vara landstingets remissinstans till länsstyrelse/kommun i miljömedicinska frågor.
• Deltaga i regionens miljömålsarbete, medverka vid uppföljning av miljökvalitetsnormer och målformulering.
• Medverka i regionens miljönätverk.
• Stödja ansvariga enheter inom landstinget för planering/uppföljning av miljöhälsorapporter.

Nätverk

Vi medverkar i styrelsen i Östergötlands luftvårdsförbund, ingår i det nationella nätverket Analysgruppen för läkemedel och miljö samt deltar i Östergötlands miljömålsarbete. Vi medverkar också i Samrådsgruppen för miljö och hälsa i F-län samt utför en del projektarbete i Vätternvårdsförbundet.

• Östergötlands luftvårdsförbund Länk till annan webbplats.
• Jönköpings läns luftvårdsförbund Länk till annan webbplats.
  
• Kalmar läns luftvårdsförbund Länk till annan webbplats.
  
• Vätternvårdsförbundet Länk till annan webbplats.

Angående remissärenden, av miljömedicinsk karaktär, som skickas
från kommuner och länsstyrelser till Arbets- och miljömedicin
(AMM) för bedömning.

Följande skickas till AMM:

• Samrådsunderlag
• MKBn med tillhörande underlag (sprid
  ningsberäkningar, bullerkartor etc.)
• bilagor

Vi värderar om:

• Förändring av verksamheten eller nyprojektering kräver en
  miljömedicinsk bedömning i MKBn.
  
• Den sökande har beaktat människors hälsa i MKBn.
  
• Underlaget räcker till för en fullgod miljömedicinsk bedömning.
  
• Den sökande har gjort riktiga bedömningar och slutsatser.
  

Vårt remissvar innehåller:

• En bedömning av MKB-underlaget.
  
• Motivering till bedömningen.
  
• Rekommenderade kompletteringar om underlaget inte är
  tillfredställande.
  
• Eventuella rättelser om MKB-underlaget innehåller felaktig
  bedömning av människors exponering och hälsa.

Vi utför även:

• Miljömedicinska bedömningar på konsultuppdrag av
  länsstyrelsen, kommunen eller projektör om vi ej tidigare varit
  inblandade i ärendet. Tjänsten arvoderas enligt offert för
  uppdraget.
  

Vi utför inte:

• Kostnadsfria miljömedicinska bedömningar till projektörerna
  via länsstyrelsen eller kommunen.
  
• Remissvar på av oss utförda miljömedicinska bedömningar –
  remisserna skickas istället till annan Arbets- och
  miljömedicinsk klinik.